OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
uprawniony/a do reprezentowania przedsiębiorstwa ..……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres przedsiębiorstwa)

oświadczam,
że w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych, przedsiębiorstwo, które reprezentuję:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko/nazwa oraz adres miejsca zamieszkania/siedziby podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis)

otrzymało pomoc de minmis w wysokości ogółem ............................................. zł, co stanowi ......................................... euro;
nie otrzymało pomocy de minimis.*

…………………………………..                                        .……………………………………….     
             (miejscowość i data)                                                                    (pieczęć i podpis składającego oświadczenie)

* niepotrzebne skreślić. 

Pouczenie
Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów albo nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, osoba składająca oświadczenie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oraz podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
W przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej lub 
o pomocy de minimis, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. 
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 743), Prezes Urzędu Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na podmiot lub osobę karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro, zgodnie z art. 44 ust. 1 tejże ustawy.